Questionnaire parcours de soin
Le questionnaire qui suit a été pensé par l'équipe de thérapeutes du centre de médecine intégrative L'hirondelle Bleue, afin d'évaluer l'impact de votre douleur chronique dans votre vie quotidienne, et
d'évaluer vos besoins en terme d'accompagnement.

Notre équipe de soignants travaille dans un esprit collaboratif, en alliant le meilleur de la médecine
conventionnelle et des thérapies complémentaires, pour un accompagnement multidimensionnel.
Nous souhaitons co-construire un parcours de soins ciblé sur la problématique de la douleur chronique de
type fibromyalgique. Pour cela, notre démarche de réflexion se fonde sur votre propre expérience.

Vous recevez ce questionnaire car vous souffrez de douleurs musculo-squelettiques diffuses depuis plus de
3 mois. Vous acceptez que vos réponses soient utilisées par l'ensemble des soignants de L'hirondelle Bleue
afin de développer un parcours de soins spécifique proposé dans notre centre. !!! Vos données ne seront pas communiquées hors du centre. !!!

Pour plus d'information sur notre modèle de soins : lhirondelle-bleue.fr
Merci pour votre participation !
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Email *
I. Mieux comprendre votre parcours de soins jusqu'à présent
1. Depuis combien de temps souffrez-vous de douleurs chroniques *
2a. Prenez-vous un traitement médicamenteux actuellement ? *
2b. Si oui, lequel ou lesquels :
2c. Avez-vous pris un traitement médicamenteux dans le passé ? *
2d. Si oui, lequel ou lesquels :
3a. Bénéficiez-vous de thérapies non médicamenteuses ? (naturopathie, sophrologie, hypnose, ostéopathie, réflexologie, massages, méditation, activité physique adaptée, yoga...) *
3b. Si oui, lesquelles :
3c. Si "autres", précisez :
3c. Ces thérapies complémentaires vous ont-elles été conseillées par un soignant ? *
3d. Commentaires éventuels au sujet des thérapies complémentaires :
II. Mesure de l'impact de la fibromyalgie (ou de la douleur chronique)
Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre
situation.
1. Êtes-vous capable de : *
Toujours
La plupart du temps
De temps en temps
Jamais
Faire les courses ?
Préparer à manger ?
Faire la vaisselle à la main ?
Passer l'aspirateur ?
Faires les lits ?
Marcher plusieurs centaines de mètres ?
Aller voir des amis ou la famille ?
Faire du jardinage ?
Conduire une voiture ?
Monter les escaliers ?
2. Au cours des 7 derniers jours, combien de jours vous êtes-vous senti bien ? *
aucun jour
7 jours
Si vous n'avez pas d'activité professionnelle passez à la question 5
3. Au cours des 7 derniers jours, combien de jours de travail avez-vous manqué à cause de la fibromyalgie (ou des douleurs chroniques) ?
aucun jour
7 jours
Clear selection
4. Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d’autres problèmes liés à votre fibromyalgie vous ont-ils gêné (e) dans votre travail ?
Clear selection
5. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu des douleurs ? *
6. Au cours des 7 derniers jours, avez-vous été fatigué(e) ? *
7. Au cours des 7 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) raide ? *
8. Au cours des 7 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ou inquiet(e) ? *
9. Au cours des 7 derniers jours, vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ? *
10. Parmi les huit propositions suivantes, déterminez celles qui correspondent le mieux à votre état en affectant une note entre 0 et 4 : *
0 = Pas du tout
1= Un peu
2 = Moyennement
3= Beaucoup
4 = Extrêmement
Je manque d'énergie
Tout demande un effort
Je me sens faible à certains endroits du corps
J'ai les bras ou les jambes lourdes
Je me sens fatigué sans raison
J'ai envie de m'allonger pour me reposer
J'ai du mal à me concentrer
Je me sens fatigué, lourd et raide
III. Evaluation de votre ressenti et de vos besoins
Comment évaluez-vous, jusqu'à présent, votre accompagnement par les thérapeutes que vous avez
rencontrés ?
1.  votre suivi médical, en terme quantitatif (temps passé lors de consultations médicales dédiées à votre syndrome douloureux chronique) *
2a. votre suivi médical, en terme qualitatif (cohérence d'orientation vers des spécialistes médicaux et paramédicaux : généraliste, rhumatologue, rééducateur, médecin de la douleur, psychologue, kiné...) *
2b. Remarques libres :
3.  Les explications sur votre pathologie, en terme quantitatif : *
4a.  Les explications sur votre pathologie, en terme qualitatif : *
4b. Remarques libres :
5. L'attitude relationnelle de votre équipe soignante, en terme quantitatif (écoute, empathie) *
6a.  L'attitude relationnelle de votre équipe soignante, en terme qualitatif (écoute, empathie) *
6b. Remarques libres :
7. L'accompagnement sur la gestion de la douleur dans la vie quotidienne, en terme quantitatif : *
8a. L'accompagnement sur la gestion de la douleur dans la vie quotidienne, en terme qualitatif : *
8b. Remarques libres :
9. Les traitements médicamenteux proposés ont-ils amélioré votre qualité de vie ? *
10a. Les interventions non médicamenteuses proposées (naturopathie, sophrologie, hypnose, ostéopathie, massages, activité physique adaptée etc.) ont-elles amélioré votre qualité de vie ? *
10b. Remarque libre :
11. Pouvez-vous prioriser vos besoins en classant les items suivants de 1 (besoin principal) à 6 (besoin le moins important). J'ai besoin d'accompagnement dans : *
1
2
3
4
5
6
la compréhension de mes douleurs
le développement de mes ressources pour gérer la douleur au quotidien
l'adaptation de mon traitement médicmenteux
les thérapies non médicamenteuses
la prise en compte de ma souffrance psychologique
ma vie professionnelle
L'équipe de L'hirondelle Bleue vous remercie pour votre participation à ce questionnaire. Nous allons analyser vos réponses afin  de proposer un parcours de soins adapté aux problématiques rencontrées dans la vie quotidienne, ainsi qu'aux besoins que vous avez exprimés.
12. Seriez-vous d'accord pour participer à un groupe de travail sur l'élaboration de ce parcours de soins spécifique, en apportant votre expérience ? *
13. Je donne mon consentement à L'hirondelle Bleue pour exploiter les informations que j'ai transmises via ce questionnaire. J'ai bien noté que ces informations ne seront pas transmises à un organisme extérieur à L'hirondelle Bleue. J'ai bien noté que je peux à tout moment m'opposer à l'utilisation de mes données en envoyant un mail à lhirondellebleue62270@gmail.com *
NOM (facultatif)
Prénom (facultatif)
Adresse mail (facultatif mais intéressant si vous souhaitez être recontacté au sujet des parcours de soin)
Téléphone (facultatif mais intéressant si vous souhaitez être recontacté au sujet des parcours de soin)
Avec toute notre gratitude ! L'équipe de L'hirondelle Bleue.
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